民族

本科注

册学号

本科专

业名称

籍贯

考生本人通讯地址

 所在单位名称

联  系

电  话

既往病史

（以上由考生本人如实填写）

五

官

科

眼

裸眼视力

右

矫    正视  力

右         矫正度数

医生意见

（签字）

1.  眼科

2.  耳鼻喉科

3.  口腔科

左

左         矫正度数

其它眼病

色  觉检  查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右            米

左            米

鼻

嗅觉

鼻及耳

窦疾病

颜面部

咽  喉

口腔

唇

门  牙

其它

外

科

身长

厘米

体  重

千克

皮 肤

医生意见

（签字）

淋巴

甲状腺

脊 柱

四肢

关节

平跖足

其它

发 育 及

营养状况

神 经 及

精    神

呼    吸

系    统

心 脏 及

血    管

腹    部

器    官

肝

脾

肾

其    它

化  验  检  查

（要附化验单据）

血

ALT（转氨酶）

尿

胸 部 透 视

检       查

医师签字

其 他 检 查

口吃

外貌异常

体 检 结 论

负责医师签字             （盖章）

体检医院意见

体检医院      年  月  日（盖章）

复 审 意 见

复审单位签字            （盖章）

备       注